Capítulo 8: Financiación de la Asistencia Médica
INTRODUCCIÓN
Usted cuenta con la protección del programa de beneficios de salud de AmeriCorps*VISTA. Los beneficios que ofrece este programa son limitados y no cubren problemas de salud relacionados con enfermedades o lesiones que existían con anterioridad a prestar servicio como miembro de AmeriCorps*VISTA. El Programa de beneficios de salud de AmeriCorps*VISTA no es una póliza de seguro médico; por lo tanto, no se aplican muchos de los requisitos (ni beneficios) del seguro médico.Los beneficios de este programa y los procedimientos relacionados se explican en detalle en la Guía de Asistencia Médica para los Miembros de AmeriCorps*VISTA. Esta guía y la credencial de identificación de salud se le entregarán poco después de que preste juramento como miembro de AmeriCorps*VISTA.
En caso de accidente o enfermedad, debe notificar al supervisor de su proyecto. Si es necesaria la hospitalización o la ausencia prolongada del proyecto, el supervisor del proyecto debe notificar de inmediato a la Oficina Estatal de la Corporación.
Cobertura
La cobertura comienza en forma automática el primer día de la Orientación Previa al Servicio de AmeriCorps*VISTA y sólo puede ser utilizada por usted. No se extiende a su cónyuge o a otras personas a su cargo. La cobertura finaliza a la medianoche de la fecha de su desvinculación como miembro o como postulante en entrenamiento de AmeriCorps*VISTA.
Estos beneficios pueden verse afectados por las restricciones de pago por condiciones preexistentes, al igual que por otras exclusiones de la cobertura. Las exclusiones se describen en la Guía de Asistencia Médica para los Miembros que distribuye el contratista del plan de salud de AmeriCorps*VISTA.
En caso de tener alguna pregunta acerca de la cobertura de determinados procedimientos médicos, comuníquese con el departamento apropiado del contratista del plan de salud de AmeriCorps*VISTA (que figura en la Guía de asistencia médica y en la credencial de identificación de salud) a través del número telefónico gratuito de atención al cliente: 866-699-4186.
El personal del contratista del plan de salud le informará si reúne los requisitos para recibir la atención.
OTRO cOBERTURA dE sALUD
El Programa de beneficios de salud de AmeriCorps*VISTA no es una póliza de seguro. Usted puede continuar con su propio seguro médico privado durante el período de servicio. Los miembros con personas a cargo quizá prefieran continuar con su cobertura privada, porque el Programa de beneficios de salud de AmeriCorps*VISTA no cubre a cónyuges ni personas a cargo. Asimismo, es recomendable que los miembros que sufran de afecciones preexistentes continúen con su cobertura privada para asegurarse de tener el tipo e importe de cobertura necesarios durante y después del servicio. Si decide conservar una póliza de seguro privada, el plan de salud de AmeriCorps*VISTA por lo general cubrirá sólo aquellos beneficios que no cubra su plan privado y que se encuentren dentro de las pautas de gastos elegibles.COORDINACIÓN DE LOS BENEFICIOS
Si usted tiene la cobertura de más de un plan de salud, la mayoría de los programas de atención médica, incluido el plan de salud de AmeriCorps*VISTA, comprende una disposición relativa a la coordinación de beneficios. Esta cláusula se utiliza cuando un miembro reúne los requisitos para el pago de los reclamos en más de un programa de salud. La coordinación de beneficios garantiza que se paguen los gastos cubiertos y que los pagos combinados de todos los programas no superen el costo real de la atención brindada.La coordinación de beneficios impide los pagos por duplicado y contribuye a reducir el costo de la cobertura de salud. Los miembros que tengan cobertura adicional deben utilizar su plan privado como principal asegurador, hasta la cobertura máxima permitida, antes de presentar un reclamo de pago ante el contratista del plan de salud de AmeriCorps*VISTA.
SUBROGACIÓN DE LOS GASTOS DE ATENCIÓN MÉDICA
Si usted se ve involucrado en un accidente de tránsito u otro tipo de accidente mientras presta servicio como miembro de AmeriCorps*VISTA, es posible que la Corporación se haga cargo inicialmente de los costos de su atención médica. Si eso sucede, y si luego usted recibe el pago de la compañía de seguros de la persona responsable (o de su propia compañía de seguros si la persona responsable no cuenta con cobertura), la Corporación tiene derecho a solicitarle el reintegro de cualquier costo de atención médica que se haya pagado. Esta situación se conoce como subrogación. En otras palabras, si usted se lesiona o se enferma por responsabilidad de otra persona que no trabaja en la Corporación y llega a un acuerdo con la compañía de seguros de esa persona, o con su propia compañía de seguros, la Corporación tiene derecho a solicitarle el reintegro de cualquier gasto de atención médica realizado, independientemente del motivo del pago. Para ver una descripción más detallada de la subrogación, consulte la Guía de Asistencia Médica para los Miembros.COBERTURA DE MEDICARE Y MEDICAID
El Programa de beneficios de salud de AmeriCorps*VISTA se considera como el prestador primario de beneficios para los miembros que también cuentan con la cobertura de Medicare, Medicaid, o de otros programas similares de beneficios de salud financiados por el gobierno federal. Por lo tanto, los miembros que reúnan los requisitos para obtener la cobertura de tales programas primero deben enviar sus reclamos al contratista del plan de salud de AmeriCorps*VISTA.PRIVILEGIO DE CONVERSIÓN
La cobertura de beneficios de salud de AmeriCorps*VISTA finaliza a la medianoche del día del fin de su servicio o cuando el programa AmeriCorps*VISTA la cancela. Cuando finaliza el servicio, puede cambiarse del plan de salud que le proporcionó el contratista de AmeriCorps*VISTA a un plan de seguro de salud privado designado, tal como se describe en la Guía de Asistencia Médica para los Miembros. Usted debe tomar e implementar esta decisión de conversión al plan de seguro privado dentro de los 31 días de la fecha de finalización del servicio. Las opciones de conversión son costosas y sólo se deben considerar si no encuentra un seguro de menor costo. Si utiliza esta opción de conversión, el plan privado entrará en vigencia el día siguiente a la finalización de su servicio en AmeriCorps*VISTA.
LEY DE COMPENSACIONES PARA EMPLEADOS FEDERALES
Conforme a la sección 415(b) de la Ley de Servicio Voluntario Nacional de 1973, según su enmienda (42 U.S.C., § 5055), se considera que los empleados de AmeriCorps*VISTA son empleados del gobierno federal a los fines de la cobertura de la Ley de Compensaciones para Empleados Federales (FECA), que está bajo la administración de la Oficina de Programas de Compensación para Empleados (OWCP) del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos. La OWCP del Departamento de Trabajo es la única oficina responsable de la adjudicación de los reclamos según la FECA. Esto significa que los miembros pueden recibir determinados beneficios en ciertas circunstancias, y que la OWCP, no la Corporación, determina la elegibilidad.
BENEFICIOS
La FECA aporta beneficios de compensación en caso de enfermedad o lesiones si la OWCP la considera relacionada con el servicio (es decir, ocasionada o agravada por el desempeño de la tarea asignada a un miembro). La cobertura a través de la FECA comienza para los miembros de AmeriCorps*VISTA después de que se incorporan (prestan su juramento de servicio) en el programa de AmeriCorps*VISTA. Sin embargo, usted no tiene la cobertura de la FECA si la lesión o incapacidad es causada por su propia conducta inapropiada, ebriedad o intención dolosa de causar una lesión o la muerte, a usted mismo o a terceros.Los beneficios aprobados conforme a la FECA comienzan después de la finalización del servicio en AmeriCorps*VISTA e incluyen el pago de atención médica continua y la compensación por lucro cesante y daño permanente de ciertos miembros del cuerpo o funciones corporales en caso de incapacidad relacionada con el servicio. La FECA también incluye disposiciones relativas al pago de determinados beneficios por fallecimiento, como traslado del cuerpo, costos de funeral y entierro, y beneficios para el superviviente en caso de que la muerte del miembro se genere como consecuencia de una lesión o enfermedad producida en el desempeño de las tareas oficiales del proyecto.
PROCEDIMIENTOS DE RECLAMOS
Si usted sufre una lesión o experimenta una enfermedad de emergencia en relación con su tarea asignada, debe notificar de inmediato al supervisor del proyecto y a la Oficina Estatal de la Corporación. Para proteger su derecho de solicitar compensación a la OWCP, debe completar el formulario (CA-1 o CA-2) que le proporcionará la Oficina Estatal de la Corporación.
- El formulario CA-1, Notificación de Lesión Traumática, se debe presentar cuando se produce un accidente o una lesión física durante el desempeño de sus tareas.
- El formulario CA-2, Notificación de Enfermedad o Afección Ocupacional, se debe presentar cuando se sospecha que una enfermedad o afección ha sido causada por el desempeño de las tareas asignadas.
Aunque parezca que una enfermedad o afección no reviste la gravedad suficiente como para poder recibir la compensación, debe completar los formularios de reclamos para proteger sus derechos en caso de que se originen complicaciones futuras. Tiene hasta tres años a partir de la fecha de la lesión, o hasta tres años a partir de la fecha en que se dio cuenta de que su tarea asignada causó una lesión, para solicitar la presentación de su formulario completo ante la OWCP.
La Oficina Estatal de la Corporación:
- Asesorará y brindará ayuda a cada reclamante con respecto a la preparación, presentación y seguimiento de sus reclamos correspondientes conforme a la FECA
- Proporcionará asistencia apropiada en la recopilación y presentación de toda la información pertinente relativa a los reclamos conforme a la FECA
La organización patrocinadora debe completar parte de estos formularios. Notifique a la Oficina Estatal de la Corporación si necesita asistencia para que su anterior organización patrocinadora le devuelva estos formularios.
Envíe todos los reclamos según la FECA y todos los materiales relevantes a:
AmeriCorps Health Benefits Office
Corporation for National and Community Service
1201 New York Ave., NW
Washington, DC 20525
PROCEDIMIENTO DE APELACIÓN
Usted puede apelar cualquier reclamo rechazado por la OWCP siguiendo el proceso de apelación descrito en la guía de información de la OWCP, Lesiones en el trabajo. Esta guía, al igual que otros recursos sobre reclamos conforme a la FECA, están disponibles en la página de inicio de la División de Compensaciones para Empleados Federales, en www.dol.gov/esa/regs/compliance/owcp/fecacont.htm.BENEFICIOS POR FALLECIMIENTO
En caso de que se produzca el fallecimiento de un miembro durante el servicio, su familiar más cercano o el beneficiario designado a tal efecto tendrá derecho a los siguientes beneficios:
- Cobertura de los gastos incurridos en el sitio del fallecimiento (servicio de ambulancia, traslado del cuerpo, etc.).
- Beneficios para funeral y entierro, ya sea cubiertos por la Corporación (hasta un máximo de $1,000) o por la OWCP si se considera que el fallecimiento está relacionado con el servicio
- Envío de los efectos personales del miembro
- Compensación o reembolso adeudados al miembro
- Seguro de vida (si el miembro está inscripto en la póliza grupal)
- Todos los beneficios disponibles para el cónyuge o las personas a cargo del miembro a través de la OWCP, si se determina que el fallecimiento está relacionado con la tarea asignada
